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Información personal del consumidor

Fuente de referencia

Información médica del consumidor

Contacto de emergencia 1

Contacto de emergencia 2

Acceso a la tecnología

¿Tiene el consumidor tecnología como una tableta, una computadora portátil, un teléfono inteligente, etc., que podría usarse para realizar una visita virtual si fuera necesario? *
Si el consumidor no tiene o no puede usar personalmente la tecnología necesaria para realizar una visita virtual, ¿tiene el consumidor algún apoyo informal que pueda ayudarlo? *

Detección de COVID-19

¿El consumidor o alguien en el hogar ha sido diagnosticado con COVID-19 o está esperando los resultados de una prueba de COVID-19? *
¿El consumidor o alguien en el hogar ha tenido fiebre, tos, falta de aliento o aliento, ha experimentado pérdida del sentido del gusto u olfato, o ha tenido dolor de garganta en los últimos 14 días? *
¿Ha viajado el consumidor o alguien en el hogar fuera de Massachusetts en los últimos 14 días? *

Información Adicional

Enviando
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